年　　　月　　　日



　　　　　　　　　　愛知県産材認証機構様



　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者の所在地：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者の名称：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　認定事業者登録番号：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名：



　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　認証材証明書発行依頼書



　　　　　　　下　記材料を使用した工務店等に対して、「あいち認証材」の証明書の発行をお願い
　　　　　　　いたします。


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記


１　　工務店等名　　　　　　　　　　　㈱○○○ハウス　　　　　　　代表取締役 △△△△


　(1)　　建築工事名等


　(2)　　建築工事場所


　(3)　　使用認証材

樹　　種	数　　量	規格(縦×横×厚さ)c m　　等	材積m3	備　　考
計

※工務店等に対する出荷伝票の写しを添付すること


２　　その他

　　　　（特別なサイズ、特別なデザインがある場合に記載）